2006-2016 战战兢兢，如临深渊，稀里糊涂，活过十年，弹指一挥间，往事如云烟。

梦心雨

我妈妈子宫癌现在转移双肺转移脑部，目前正在全脑放疗，还可能局部放疗个几次，昨天拍了增强CT说肺部有进展了。已经像支气管行走了，并且腋下一个鸡蛋那么大的肿瘤还有后面一颗 都鼓出来了，怎么办啊。。

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转帖：癌症的疼痛 http://cancer.dxy.cn/bbs/thread/1218063?keywords

第一节、癌症疼痛概述
    疼痛是癌症患者，特别是晚期患者的最常见，最恐惧的并发症，常常令人恐惧和不安；是癌症患者的生活质量下降甚至痛不欲生、丧失生活勇气的最主要的原因；也是对于面对癌症疼痛患者的每位医生感到棘手的世界性难题。

    据世界卫生组织（WHO）统计，全世界每年约有新发癌症患者1000万人，其中30%~50%伴有不同程度的疼痛。在非转移性的患者中15%伴有疼痛，在接受抗癌治疗的成人和儿童中，50%的患者感到疼痛。60%~90%的晚期患者有不同的程度的疼痛，其中70%以疼痛为主要症状。在有些癌症患者中，50%是中度至剧烈程度的疼痛，30%是剧烈至难以忍受的疼痛。全世界每天至少有500万人忍受着癌症疼痛的折磨。在发达国家50%~80%的癌症患者没有得到满意的治疗。在我国，各期癌症患者中51.5%伴有不同程度的疼痛.,大约每天有100万癌症病人在忍受着痛苦的折磨。.因此，有效的治疗癌症疼痛已成为世界卫生组织癌症综合规划中的四项重点之一，几年之前就提出了到2000年实现在全世界范围内“让癌症患者不疼，并提高其生活质量”的目标，当然2000年已经成为过去，但我们并没有实现这个目标，我们还有好长的路要走。
    世界卫生组织2002年出版的《National Cancer Control Programmes》(第二版)中仍将癌症的预防、早期发现、诊断和治疗和姑息治疗列为癌症控制的四项工作重点，并提出了一些新的观点。

    要了解癌症疼痛的治疗，首先应对肿瘤的姑息治疗有一定的理解。在1990年姑息治疗最初定义是“姑息治疗强调解除病人的症状而不一定和根治性治疗相关，对于不能治愈病人的积极整体照顾，包括疼痛和其他症状的控制，并着重解决病人生理学、社会学和心理学和心灵方面的问题。姑息处理的目标是使病人和家属得到最好的生活质量。在疾病的早期姑息治疗处理的很多方面可以和抗癌同时进行。”此论述可能被解释为姑息治疗主要是指针对晚期病人的。以后，WHO进一步将此定义补充解释为：“姑息处理是把生死看作人生的自然过程，既不促进也不后延。控制疼痛和其他给病人带来痛苦的症状。加入心理和心灵方面的照顾，提供支持使病人生活到死亡的来临；在整个过程对病人的家属提供支持使他们能面对现实和亲人的死别。”比较上述两个定义，可以看出某些观点的进步。当然随着对肿瘤治疗的认识，今天已经有了广泛的共识：姑息治疗的原则应当适于所有的慢性，最终可能致命的疾病的各个早期，越早越好。这种观念的变革是由于人们认识到晚期发生的根源很多是在疾病的早期。在临床症状出现的早期如果不及时处理，到了晚期是很难解除。

    在姑息医学中WHO首先把癌症疼痛提到首要和优先解决的地位，对癌症患者有效的止痛治疗，是每一位临床工作者应该熟知和掌握的，从中可以看出癌症疼痛治疗的重要性和急迫性。
近几年，WHO又对成人和儿童疼痛治疗的指导原则、疼痛的评估、药品的供应、教育、心理学支持、家属的参与、政府的政策和建立全球解决疼痛网络等均提出了一些新的建议，这些建议的提出，反映了全世界对癌痛治疗的重视。

    我国的癌疼治疗工作始于90年代初期，开展WHO癌症疼痛项目转眼已经是12年了。在我国政府积极地重视之下。为这一项目发布的文件就有8个。1991年4月卫生部下达了关于在我国开展“癌症患者三级阶梯止疼治疗”工作的通知及有关文件，举办学习班、学术会议等，促进了我国癌症疼痛治疗的开展。1993年五月国家卫生部根据国情，进一步根据WHO的三阶梯止疼方案，颁布了“癌症三级止痛阶梯疗法指导原则”。1994年2月卫生部下达了《医疗单位麻醉药品、精神药品计划供应办法》的文件。1998年卫生部又下达了“关于疼痛治疗使用麻醉品有关问题的通知”指出癌症病人使用吗啡不受剂量的限制。2000年新年伊始，麻醉药品、1类精神药物的“备案制”管理给癌疼患者带来了方便。但临床上仍有40%~50%以上患者的疼痛未得到满意的控制。国内学者对1177名临床癌症专家进行调查，其中只有51%的医生报告所治疗的癌症疼痛患者的疼痛得到有效缓解。我国癌症疼痛治疗的基本总结是：我国吗啡和总的麻醉品的消耗量由1989年10kg和2558kg,达到2000年的162kg 和8370kg，麻醉品的供应有了很大的改善，品种增多，剂型和给药途径也比过去多样化；开展了两次大规模的调研，明确了我国的情况；举办了个总培训班和学术讨论会300次，编写了《癌症三阶梯止疼治疗原则》一书，并已经出版了第2版，同时翻译和出版新的专著近十本；开始推广GPM（Good Pain Management）的概念和原则，；有了《中国疼痛医学杂志》和《中华癌症姑息医学杂志》两本专科刊物。

    虽然我国在癌疼治疗方面取得了巨大进步但存在的问题仍然很多，最主要的是：癌症疼痛治疗的原则推广相对不平衡，西部向当地区有待发展；病人、家属甚至医务人员恐惧“成瘾”仍然比较普遍，有待开展研究和进一步解决；应用祖国医学方法解决癌症疼痛的研究工作有待进一步开展。从国际麻醉品管理委员会提供的数据来看，我国吗啡和麻醉药品的消耗量不但远远的低于发达国家，甚至仍然低于多数的发展中国家。所以仍需要我们把癌症疼痛治疗的工作进一步推广和深入。

影响癌症疼痛控制的原因主要来自人们的陈旧观念，以致规范化的疼痛治疗没法有效开展：如对阿片类药品的“恐瘾症”使疼痛得不到有效缓解；或对阿片类药品类的特点了解不多，少用或用量不足，造成疼痛部分缓解，使病人忍疼；或对阿片类药物滥用，如哌替啶注射液的不合理应用，导致病人对药物的精神依赖。作为病人家属，一方面不忍心目睹患者疼痛造成的痛苦，另一方面又担心使用阿片类药物的毒副作用，特别是惧怕药物的成瘾。渴望着有一种理想的治疗方法。所有这些情况都影响癌症疼痛控制的有效进行。

    在21世纪，不仅对于肿瘤科医生，对所有的医生都应该清楚地认识到肿瘤患者止疼治疗的重要性和迫切性。目前，医学模式由过去的生物学模式转向生物、心理、社会医学模式。在癌症治疗的过程中，强调生命质量其意义重大。著名的肿瘤专家，中国工程院院士孙燕呼吁，医疗目的不仅在于延长生命，更重要的是提高生活质量，正如WHO对姑息治疗定义所言。

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接上帖

续前——癌症疼痛得分类（之三）

疼痛根据发生情况和持续时间分为急性和慢性疼痛
１．  急性疼痛(acute pain) 它的特征是有明确的开始时间，持续时间短，它是通过新脊-丘束，经丘脑后外侧核直接投射到大脑皮层，其传导具有精确的定位。急性发作时常伴有主观和客观的体征，剧烈疼痛时可以伴有恶心、呕吐、出汗、血压升高和心率增快等明显的自主神经反应。常用的止疼方法可以控制疼痛，即自身缓解或用药解决。此种疼痛是直接与癌肿诊断和治疗有关的急性疼痛或者是由癌肿生长迅速而突发的急性疼痛。如果几天后痛又出现并有逐渐加重，不到3个月者称为亚急性痛。另外一种间歇痛也包括在急性痛中。这种痛在一定时间内，有规则或无规则的发生。所有属急性痛范围的都具有自主神经系统亢进的表现。
２．  慢性痛（chronic pain ）是指疼痛时间持续３个月以上，并由于心理因素干忧使病情复杂化。临床上较难控制。疼痛多指慢性痛。多是有癌肿进展压迫脏器或脏器包膜膨胀、压迫、侵犯神经而引起的疼痛。早、中期癌症患者３０％～５０％有中度到重度疼痛，而晚期患者中75%伴疼痛.。
３．  突发性痛（breakthrough pain）是指疼痛病人在应用吗啡治疗过程中，由于剂量不足或病情进展（肿瘤浸润）出现的强痛，此时增加吗啡剂量即可缓解。
根据疼痛的生理机制可分为躯体痛、内脏痛和神经痛。
１躯体痛（somatic pain）：疼痛部位明确，表现为刺痛、酸痛。可以急性或慢性出现。多是由于癌肿压迫、浸润或转移损伤神经纤维，肿瘤细胞梗塞实质内脏管道系统及阻塞血管所致，即为伤害性刺激，激活皮肤、筋膜、肌肉、骨骼等深部组织中特异感受器。如肿瘤骨转移和手术后伤口痛、急性创伤痛等。
２内脏痛(visceral pain)：疼痛的部位不明确，变化多，产生强烈的自主神经系统功能紊乱如恶心、呕吐、出汗等。可以急性或慢性发作。伤害性刺激来自于腹腔、胸腔和盆腔内脏器。因肿瘤引起的扩张、牵拉、挤压、或浸润产生痛，如胃、肠、肝、胰腺等癌广泛腹腔内转移或腹膜后淋巴结等组织浸润或转移。他还有一个特点，即离开病变远处局部体表出现的”痛”称之为“牵扯痛”，如肝癌引起右肩痛，胃癌引起左肩痛。
3.神经痛(neuropathic pain)：癌肿浸润或治疗引起的神经末梢或中枢神经手损伤所致。表现为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛也有感觉压迫，或像金属链套紧的感觉也有的如戳或刀切样的感觉，多伴有感觉或运动功能丧失。
这三种痛可在同一病人身上出现，有纯躯体痛或纯内脏痛，也有混合内脏和神经痛，或躯体伴神经或躯体伴内脏痛。治疗必须根据每种类型制定计划。一般镇痛药对非神经痛有效，相反对神经痛则不能奏效（包括吗啡在内的镇痛药）有时加用抗抑郁、抗痉挛等神经类药物往往奏效。
国际癌疼的分类
1 癌肿本身引起的疼痛，约占78.2%，包括癌肿的浸润、和压迫；浸润血管、神经、内脏、骨骼；皮肤和远组织的转移；颅内压升高等。
2于癌肿有关的疼痛，约占6%，如癌性膀胱炎 病理性骨折，空腔脏器的穿孔、梗阻，长期衰弱不活动，褥疮等。
3与癌症治疗有关的疼痛约占8.2%包括外科手术后的脏器粘连、瘢痕、神经损伤、患肢痛；化疗后引起的黏膜损伤、阻塞性静脉炎、中毒性周围神经病变、口腔炎；放疗后的局部损伤、周围神经损伤、纤维化、放射性脊髓炎等。
4与癌症无关的疼痛 约占7.2%。如痛风、骨关节炎、脊柱关节强直、糖尿病末梢神经痛动脉瘤等。
5癌痛伴药瘾的疼痛 如长期使用美散痛或大量服用非甾体类药物及滥用药物者。
6晚期癌症临终疼痛 是持续时间最长的顽固性疼痛。
癌症患者存在多源性、多部位及多种性质的疼痛。有调查显示，81%的癌症患者有两种或两种以上的不同性质疼痛，34%的患者有三种性质的疼痛。

                                       未完待续

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续前（癌症疼痛之二）

首先在此介绍癌症疼痛对生活质量的影响
生理：功能减退；力量和耐力减低；恶心，食欲差；睡眠不好或失眠。
心理：消遣，娱乐受限；焦虑、恐惧加重；抑郁、个人苦恼；不能集中精神；过度考虑身体的疼痛；失去自控。
社会：社会活动减少；性功能和情感减低；外貌改变增加护理人员负担。
精神：痛苦增加；改变想法；重新评价宗教信仰

疼痛的定义
    国际疼痛研究学会（IASP）提出疼痛的定义为：“疼痛是于真正的或潜在的组织损伤有关的一种不愉快的感觉和情绪体验。”可以理解为，疼痛是一种躯体感觉，同时也是一种情绪感受。对人们来说疼痛往往通过表情、情绪和语言表达出来。而癌症疼痛是由癌症本身和癌症治疗（包括手术治疗、放疗、化疗生物治疗、介入治疗、热疗等等）有关的以及精神、心理、和社会等原因所致的疼痛。它是癌症患者最常见、最痛苦的症状之一，常比癌症引起的死亡更令人感到恐惧。疼痛经常是主观的。

    疼痛是一种主观感觉，它不仅是一种简单的生理应答，同时还是一种主观的心理经验。随着个人过去的经验不同，疼痛对其意义亦不一样。就是说，疼痛应该是患者所说的那样，而不是医生所认为应该怎样。

２、疼痛的机制
    疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。具体地说，是由伤害性刺激、激活身体表浅或深部组织、肌肉、血管、淋巴、骨、内脏中特异神经末梢感受器，通过细纤维传导脊髓和脑；胃肠等内脏各种物理性（压力、热力）和化学性（离子、化学物质），渗透压和热能方面的变化及胃肠道病理性的活动状态，均能以动作电位的形式传递到腹腔神经节，通过内脏神经传入脊髓背角再到脑。各种原因引起的组织损伤，释放化学物质（肾上腺素、组胺、缓激肽、前列腺素、5-羟色胺等）激活外周伤害性感受器，经细纤维传导中枢，再经过脊髓背角胶质区细胞到第一级中枢传递细胞时，信息可受调解。

    大多数躯体和内脏传入到中枢的信息，都在脊髓背角转换神经元沿着不同的纤维以不同的速度和频率上行传导到中枢有关核团或直接到脑。脑接受来自许多感受器投射的信息，经过判断和综合后产生疼痛或其他感觉。比较明确的上行通路是新脊—丘束。新脊—丘束沿脊髓丘脑侧束的外侧部上行到丘脑腹外侧核（VPL）。此束传递信息经丘脑的特异感觉核群投射到大脑皮层的中央后回，具有精确的分析定位能力，和刺痛（快痛）的形成有关。旧脊—丘束沿脊髓丘脑侧束的内侧部上行，此束的纤维分散弥散，长短不一，在上行途中多数纤维终止在脑干内侧网状结构、中脑背盖和中央灰质区等处，再经过中介神经元的多级转换传递到丘脑的髓板内核群及下丘球脑、边缘系统等结构。此束传递的信息主要和下丘脑边缘系统相联系，在功能上和灼痛（慢痛）时所伴随的强烈情绪反应和内脏活动密切相关。

神经递质在外周和中枢各级水平对痛的调节起着重要作用。在感受伤害性刺激初级传入神经末梢中有大量的P物质、兴奋性氨基酸、二磷酸腺苷、组织胺和前列腺素等；在脊髓和脊髓以上中枢各级水平有多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱及内源性阿片肽（包括脑啡肽、β-内啡肽和强啡肽）等。β-内啡肽的阵痛部位主要在脊髓以上水平，强啡肽主要在脊髓水平，而脑啡肽的镇痛部位在脊髓和脊髓以上都有。随着神经生化和神经药理的发展，对临床镇痛药物的研究起到了很大的指导作用，如研究拮抗或减少P物质、前列腺素E2、兴奋性氨基酸等药物即可在外周部位阻断或减少疼痛的传导。又如研究增加、减少或模拟以上一些中枢递质的药物或手段，以达到镇痛的目的。
在大脑皮层感受到疼痛之前的任何环节阻断其传导就可达到止疼目的。药物及非药物治疗可在许多部位阻断痛感传导。（
1：丘脑；2：脑干；3：背角；4：传入神经纤维
图1 疼痛的传导路径
癌症疼痛发病机制
１、肿瘤的发展及相关的病理变化，癌症本身浸润引起周围组织、内脏的压迫、缺血、坏死、梗阻，溃疡，或骨转移及神经损伤。
２、癌症治疗。手术或其他有创伤性的诊疗手段，化疗毒性和放射治疗，等引起的疼痛。如肺、乳腺切除术后臂丛神经痛，肝、胃、肠术后并发症如肝炎、梗阻、瘘管等;化疗后的周围神经炎;无菌性坏死等都可引起疼痛。特别是损伤神经系统的治疗引起的难治的疼痛。
３、癌症病人晚期躯体受限致部分肌肉或关节疼或感染以及褥疮
４、与肿瘤无关的急慢性内科情况和急性外科情况
疼痛未缓解的主要原因：①对于已经公认的现有的癌症处理方法缺乏认识；②对于医学生、医师、护士和其他卫生管理人员缺乏癌症疼痛处理的系统教育；③癌症病人及广大民众担心药物成瘾；④缓解疼痛的药物不足；⑤为控制药物使用特殊的“一式三份处方”表格，实际上妨碍了使用强阿片类药物；⑥缺乏当地政府的关心。
癌疼治疗未缓解的影响： 疼痛未缓解的影响因其原因而异，癌症疼痛通常是连续的而且趋势是越来越重，常导致精神和肉体上的精疲力尽，病人的情绪低落而且越来越惧怕还会来到的疼痛。极度的焦虑和抑郁时伴有癌症疼痛的病人是较常见的。
癌痛的心理
    患癌病人在经受了包括身体和精神两方面的刺激后，感到精力疲惫，失去工作能力和生活自理的能力，必然依靠他人的帮助，以及持续不能缓解疼痛和死亡的威胁都是普遍存在的。然而情绪的波动和心理状态（焦虑、悲观失望等）却与医护人员的态度、医疗技术条件即和家庭、朋友及单位的关心与否密切有关。近年来根据癌痛发生的多因素概念提出，患者对痛的认识，对“死”的恐惧，情绪、心理的变化都会影响痛感觉程度。有人研究发现癌症已转移的患者其心理因素对痛的影响比癌转移的部位更为重要。

（附：原文序号有些问题，虽已改部份，但仍然存在些错误，请阅读者注意）

小时候不可爱

    我爸现在就是靠止疼药在度日，作为家属非常的痛苦，但是因为爸爸身体虚弱做不了放化疗，靶向药也基本无效，已经没有什么别的办法了，泰勒宁，吗啡交替着吃，疼的厉害的时候俩片5毫克的吗啡还是止不住的，但是爸爸也不敢多吃，也怕上瘾。现在是泰勒宁，吗啡，芬必得三种药交替吃，不怎么疼的日子吃芬必得也是可以的，可是疼起来的时候吗啡也不管用。爸爸还没有骨转，真担心到骨转的时候该怎么办啊，难道活活疼死啊，痛苦啊{:soso_e109:}

tianhuo

好贴，想问下，胸水能不能造成疼痛？

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      这篇帖子很长，到现在为止还有16000多字，主要是与癌症相关的疼痛，好像没有专门涉及胸水引起的疼痛，本想一次多发一些字节，但由于文章过长可能会给阅读者产生一种压力，再加上论坛字节的限制，下面准备再分四篇发出。

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第二节 癌症疼痛原因，诊断和评价
一. 常见的癌症疼痛综合征
癌症患者的疼痛75%是由癌症本身引起。15%~20%是治疗后的并发症。另有一小部分与癌症无直接关系。
㈠与癌症直接侵犯有关的疼痛综合征
1. 骨骼的肿瘤浸润
（1）  颅骨综合征：①颈静脉孔转移；②斜坡转移；③蝶骨窦转移。
（2）  椎体综合征：①C2转移 ；②C7~T1转移；③L1转移
（3）  骶骨综合征。
2 肿瘤浸润神经
⑴外周神经：外周神经痛。
⑵神经丛：① 臂从神经痛；② 腰神经痛；③ 骶神经丛病
⑶神经根：软脑膜转移。
⑷脊髓：硬膜外脊髓压迫。
㈡与癌症治疗有关的疼痛
1.术后综合征：①胸廓切开术后综合征；② 乳房切开术后综合征；③ 颈部根治术后综合征；④ 幻肢综合征⑤ 手术切口瘢痕痛；⑥ 神经损伤。
2.化疗后综合征：① 中毒性外周神经病变；② 股骨头无菌性坏死；③ 栓塞性静脉炎；④ 类固醇性假风湿病；⑤疱疹性神经痛。
3.放疗后综合征：①臂丛和腰丛放射性纤维化；②放射性脊髓病；③局部损伤；④周围神经损伤；⑤放疗引起的第二原发肿瘤；⑥放射性骨坏死。
㈢与癌症和癌症治疗无关的疼痛 ① 骨关节炎 ② 褥疮③ 糖尿性末梢神经痛 ④各种炎性病变。
二. 有效治疗癌症疼痛的障碍
㈠来自医务人员方面的有关问题 ① 缺乏癌症疼痛治疗的教育及知；② 对疼痛评价不；③ 顾虑麻醉品的管理条例；④害怕病人成瘾；⑤ 顾虑病人对止疼药产生耐药性；⑥ 给药剂量不足。
㈡来自病人方面的有关问题 不愿报告疼痛，原因是：① 担心分散医生治疗肿瘤的注意力；② 害怕疼痛意味着病情恶化；③ 担心不是“好”病人。不愿使用止痛药，原因是：① 害怕药物成瘾② 怕产生耐药性，越用越多；③ 担心药物副作用；④ 担心药费超出支付能力。
㈢来自医疗卫生管理部门的有关问题 ① 不重视癌症疼痛的治疗② 不能全部报销；③ 对麻醉药品管理过严；④ 药物供应不足
三. 癌症疼痛的评估
医生对癌症病人应该首先给与正确的疼痛评估。这是控制癌症疼痛的第一步。1993年，897名肿瘤学家收集了6个月来的70，000多名癌症患者资料进行了研究，结果充分说明了癌症疼痛评估的重要性。针具这些医生的经验，疼痛评估不足，是有效治疗癌症疼痛的最大障碍。引起疼痛的原因很多，因此需要仔细的评估。对癌症的评估一般分为为两个阶段：①初次评估；②治疗后评估。
㈠癌症疼痛评价的步骤
1. 相信病人的主诉
2. 采取疼痛病史：
包括了解疼痛的程度、特征（如：部位、性质、类型及分布范围），是持续性还是间歇性的，疼痛加剧或缓解的有关因素，对每天日常活动的影响。有否其他伴随症状，以及既往治疗的效果等。
⑴痛的部位 要求病人用手指出疼痛的位置易辨别与癌的关系。是原发还是继发，是缘于躯体、内脏、神经、还是牵扯痛；可易辨别与原发癌以往诊断和治疗的关系。
⑵痛的性质 病人对痛的描述是确诊疼痛类型的重要因素。神经痛的描述和躯体、内脏痛是不一样的。有时病人同时存在几种类型的疼痛，应加以分析，进行针对性治疗。
⑶痛的类型 癌症病人突然发生痛，要区分是癌引起或其他伴发症，如常见的关节痛、腰背痛或其他损伤引起的痛。病人突然剧烈疼痛而就医者，如胃肠穿孔、肠梗阻、肠套叠、小肝癌破裂等。癌病人已经手术、化疗或放疗继之而来的痛，根据痛的性质区分肿瘤复发或治疗后的并发症，如乳腺癌扩大手术后放疗造成的损伤性臂丛神经痛伴顽固性的上肢痛；在用吗啡治疗过程中突然剧痛，应考虑吗啡用量不足或肿瘤的进展、转移等。
⑷疼痛加重或减轻的原因 询问做某一种动作、取某一种体位在某一种天气下、一天中某几个时辰疼痛加剧或减轻，这些对有效预防合理用药非常有用。如胃肠病人食刺激性食物后痛；胰头癌平卧时加剧；肝癌病人平卧时减轻，活动时加剧；骨转移的痛有时只要用小剂量非激素类抗炎药即可在平卧状态下达到止痛的目的，但从床上起身活动时就会发生剧痛。了解这些情况可以避免不利因素发生，或给药预防发生。
⑸以往用药经历及效应 就诊者一般因用过各种止痛药物或其他措施，因效果不好来诊治。医生必须根据明确的诊断，分析无效的原因，如治疗的方法选择、药物的选择、给药途径、24h剂量分配、给药方法（按时或按需）***治疗情况等。目前常见止痛效果欠佳的原因是对疼痛原因诊断不明，一开始选药不当，如病人来时已是剧痛，但用药仍按三阶梯方案中第一级开始，以至疼痛不能控制，有的选用了强阿片类药物但剂量太小，或不按时给药。其他还有心理因素和病人及其家属对应用阿片类药物不理解等。
评价疼痛的强度：因为疼痛强度是选择药物的依据，在通过对痛的类型、部位以及疼痛及重或减轻的原因的同时应该正确的估计疼痛的强度，它关系到在我们选用正确的治疗手段和用药剂量以及用药间隔等一系列问题。评价疼痛的轻度，就需要对病人疼痛进行强度的评估。总之，准确评价很重要。
3. 了解病人的心理状态：大多数癌症病人伴有明显的心理情绪变化。有精神障碍癌症病人中39%是癌症疼痛患者。其主要表现为伴有抑郁和焦虑混合的调节障碍。如果不控制，及时给病人足够的止痛药，仍不能解除病人的痛苦。
4.详细的体格检查：进行全面和神经系统的检查对诊断非常重要。医生根据病史所获信息进行针对性的痛区局部检查以及皮肤、肌肉骨骼、神经系统的检查，重点检查引起痛的再现、病人的表情和整体情况，这也是对痛的来源一种重要的确证。仔细寻找发病机制相当重要。例如，关节的肿胀和压痛可提示急、慢性过程，与肿瘤发胀不无关系。脊柱活动受限和压迫常提示肿瘤骨转移。神经系统是肿瘤最常影响的系统之一。特异性的神经缺损有助于诊断难以确定的转移病灶。
5.实验室和影像检查：必须的生化、物理和影像学检查，血液的常规和生化（肝、肾功能）检查可反映主要器官系统的功能状况，对选择方法和用药（如镇痛药、各种辅助药）有重要作用。在诊断癌痛病人时，CT和MRI是最重要的检测手段。两者均为无损伤性检查，能提供相对清晰的脏器影像，可以分辨正常和异常的解剖结构。但对于剧烈疼痛的病人必须在有效镇痛的基础上再进行复杂的检查，对晚期整体情况极差的病人则避免复杂的检查。胃探查疼痛原因或确定肿瘤部位均需作相关的检查，但检查时不应停止止痛治疗。
6.根据评价制定一个治疗方案。
7.观察治疗效果及再次评价：病人每次报告新的疼痛出现时还应进行疼痛评价。重点找出疼痛的原因并修订疼痛治疗计划。如果疼痛未得到缓解，应确定疼痛的原因是否与病情恶化有关，是否有新的疼痛起因，或是否与癌症治疗有关。
通过疼痛评价，医师能全面了解疼痛的特点、影响程度，疼痛的原因，是否伴有严重的心理障碍，对病人家属及陪伴人员是否产生负面影响。
估计患者的疼痛程度 由于疼痛程度没有明显的客观指标，每个患者度疼痛的程度描述存在差异，因此目前全世界均以患者自己的陈述为评估疼痛程度的最好的标准。